Вовед

Фрактурите на ацетабулумот во главно се јавуваат кај младите како резулат на траума со голема брзина (на пример, сообраќајни несреќи, пад од височина). Овој вид на фрактури често се поврзани со други опасни по живот повреди. Дислокацијата на фрактурните фрагменти доведуваат до зглобна инконгруентност на зглобот кој резултира со абнормален притисок на површината на зглобната рскавица. Ова доведува до забрзано распаѓање на зглобната рскавица (проследено со исклучување на артритис на колкот).

Фрактурите на ацетабулумот биле третирани конзервативно до средината на ХХ век. Браќата Judget и Emil Letournel ги студирале ацетабуларните фрактури и се одговорни за популаризација на хируршкиот третман на фрактурите на ацетабулумот. Илиоингвиналниот хируршки пристап на Letournel довел до стандардизирање на оперативниот третман на фрактурите на ацетабулумот на сите делови од ацетабулумот. Со напредувањето на технологијата, хируршкиот пристап на ацетабуларната фрактура е можна со минимални засеци.

Статистички податоци за инциденцата за фрактура на ацетабулумот во потполност не се познати, но се претпоставува дека околу 20% од фрактурите на карличната коска припаѓаат на фрактурите на ацетабулумот.

 

Анатомија

Ацетабулумот претставува чашката на зглобот на колкот и анатомски е дел од бедрената коска. Во ацетабулумот влегува главата на фемурот (caput femoris) правејќи го еден од најјаките зглобови во човековото тело. Површините на ацетабулумот и главата на фемурот се покриени со зглобна рскавица – мазна, лизгава супстанца која ги штити коските и овозможува нормално движење во зглобот. Лигаментите служат за поврзување на коските. Овие лигаменти помагаат во обезбедување на нормална функција и стабилност на зглобот на колкот, што овозможуваат движење без да се одели главата на фемурот од ацетабулумот.

Ацетабулумот се наоѓа на местото кадешто ilium, ischium et pubis се споено со трирадиадна ‘рскавица, која подоцна го оформува колкот во целост. Ацетабулумот е затворен од предната и задната колона кој има форма на превртена буква Y.

   

Слика број 1, Колумни на ацетабулум. Белата површина претставува предната колумна, црвената е задната колумна, и виолетовата област е инфериорниот пубичен рамус.

Слика број 2, Колумни на ацетабулум, поглед од обтураториумот.

Предната колумна ја опфаќа предната граница на илијачното крило, целиот карличен гребен, предниот ѕид на ацетабулумот, како и супериорните пубични рамуси. Задната колумна се состои од ишијалните делови на коската, постериорниот ѕид на ацетабулумот, поголемиот дел од квадрилатералната површина, како и tuberositas ischii.

Колкот е со неправилна форма и има различна дебелина во пресек на различни области, затоа, има и разлчни области за поставување на имплант.

                                                                                     Слика број 3, Фиксација на фрактура на задниот ѕид: коскениот модел ја покажува насоката на завртувачите и примена на неутрализација.

 

Слика број 4, Фрактура на задниот ѕид: постоперативна антеропостериорна гледка.

Слика број 5, Трансверзални фрактури, предоперативно и постоперативно.

Слика број 6, Т-форма фрактури, предоперативно и постоперативно.

Слика број 7, Фрактура и на двете колумни.

 

 

Познавањето на нервите и крвните садови во оваа област се од суштинско значење за да се спречат некои јатрогени компликации за време на операцијата. Деталите за релевантната анатомија се елаборирани во дискусијата за хируршките пристапи.

 

Патофизиологија

Фрактурите на ацетабулум настануваат како резултат на сила преку главата на фемурот во ацетабулумот. Главата на фемурот се однесува како чекан и е последната алка во синџирот на силите кои се пренесуваат од  trochanter major femoris, коленото или стапалото кон ацетабулумот. Позицијата на фемурот во моментот на ударот и насоката на силата се утврдуваат според видот и поместувањето на фрактурата.

Точки на удар и резултирачки модели на фрактури

Иако е тешко да се посочи тесната врска помеѓу точката на ударот и механизмот на повредата на ацетабуларните фрактури, одредени врски се добро познати. Овие врски можат да помогнат во разбирањето на силите кои се вклучени во креирањето на фрактурата, насоката на поместување, како и патеките на фрактурата кои се вклучени.

Сила насочена кон големиот трохантер во оската на главата на фемурот

Точката на удар на главата на фемурот зависи од степенот на аддукција, абдукција, како и ротацијата во фемурот.

Со колкот во неутрална абдукција-аддукција, надворешната ротација на колкот е предиспозиција за повреда на предната колумна, а внатрешната ротација е предиспозиција за повреда на задната колумна. Ротациите и фрактурите асоцирани со нив се следните:

  • Неутрална – централна/предна колумна;
  • Надворешна (приближно 25°) – предна колумна;
  • Надворешна (приближно 50°) – предна усна;
  • Внатрешна (приближно 25°) – трансверзална/фрактура во Т-облик, во зависност од степенот на силата;
  • Внатрешна (приближно 50°, екстремна) – задна колумна со трансверзални елементи.

Со колкот во неутрална ротација, колку е поголем степенот на аддукција на фемурот, повисоко ќе е нивото на фрактурата. Колку е поголем степенот на абдукција, толку пониска ќе биде фрактурата. Позиции на фемурот и асоцираните фрактури се:

  • Неутрална абдукција-аддукција: трансверзална или Т-форма фрактура на почетокот на внатрешниот раб на ацетабулумот;
  • Зголемена аддукција: трансверзална или Т-форма фрактура со зголемено учество на покривот на ацетабулумот;
  • Зголемена абдукција: трансверзална или Т-форма фрактура со прогресивна инфериорна промена на фрактурната линија.

Сила применета од флектирано колено во оската на вратот на фемурот

Морфологијата на фрактурите на ацетабулумот зависат од степенот на флексија или екстензија и абдукција или аддукција. Степенот на ротацијата во колкот генерално не е многу вмешана во шемата на фрактурите.

Со флексија во колкот до 90°, позициите на фемурот со придружните фрактури се следните:

  • Неутрална абдукција-аддукција – фрактура на задниот ѕид;
  • Максимална абдукција – постериорна колумна со трансверзални елементи;
  • Блага абдукција (приближно 15°) – постериорна колумна;
  • Аддукција – задна дислокација на колкот, со или без фрактура на постериорниот ѕид.

Со ралзлични степени на флексија во колкот, позицијата на фемурот со придржуните фрактури се следните:

  • Зголемена флексија – прогресивно ниско вклучување на задната колумна;
  • Намалена флексија (<90°) – вклучување на постеросупериорниот дел на ацетабулумот;

Сила од стапалото со екстендирано колено

Позиции на фемурот со придружните фрактури се:

  • Екстендиран колк (пример, пад од височина) – транстектална трансверзална фрактура;
  • Флектиран колк (пример, фронтален судир со возило, силата се пренесува од педалата на колата преку стапалото) – во зависност од позицијата, слична на силата која делува преку флектирано колено.

Сила преку лумбосакралната регија

Силата преку лумбосакралната регија е ретка причина за настанување на фрактури во ацетабулумот. Сепак, многу е тешко да се посочи точната локација на влијание и механизамот на настанување. Овие механизми се многу важни, тие помагаат во разбирањето на дејствувањето на силите, насоката на поместувањето, како и моделите на фрактурата кои се вклучени.

Класификација

Различни класификации постојат за фрактурите на ацетабулумот, најлесна класификација е онаа на Judet и Letournel, кои ги класифицираат ацетабуларните фрактури врз основа на морфологијата на фрактурата како основна шема на фрактура. Тие имаат само една линија на фрактура, оваа класификација е:

  • Фрактури на задниот ѕид;
  • Фрактури на задната колона;
  • Фрактури на предниот ѕид;
  • Фрактури на предната колона;
  • Попречни (трансверзални) фрактури.

Фрактурите на задниот ѕид обично го вклучуваат работ на ацетабулумот, дел од ретроацетабуларната површина, како и променливиот сегмент на зглобната ‘рскавица. Зглобната ‘рскавица исто така може да биде погодена. Зафатената зглобна ‘рскавица може да се дијагностицира предоперативно преку компјутеризирана томографија (КТ), овие погодени фрагменти бараат елевација за време на операцијата.

Слика број 9, Фрактура на задниот ѕид со задна дислокација на колкот.

Слика број 10, Тридимензионална (3D) КТ – компјутеризирана томографија која покажува фрактура на задниот ѕид.

Екстендираните фрактури на задниот ѕид можат да ја влучат целата ретроацетабуларна површина, како и да вклучат поголем дел од скијатичкиот изрез, tuberositas ischii. Илиоишијалната линија, останува недопрена на антеропостериорна гледка.

Фрактурите на задните колумни ги вклучуваат само ишијалните делови на коската. Целата ретроацетабуларна површина е поместена со задната колумна. Како вертикалната линија ја оделува предната колумна од задната колумна преминува инфериорно, при тоа најчесто влекува во foramen obturatorium. Присутна е и асоцирана фрактура на инфериотниот пубичен рамус.

Понекогаш, линијата на фрактурата преминува само во foramen obturatorium, поделувајќи ги tuberositas ischii. Илиоишијалната линија обично е поместена. Сепак, голем дел од квадрилатералната површина останува недопрена.

Фрактурите на предниот ѕид обично се невообичаени повреди и често се јавуваат во врска со предните дислокации.

Слика број 11, Фрактура на предниот ѕид, тридимензионална реконструкција.

Ниските фрактури на предните колумни ги вклучуваат само ramus superior и пубичниот дел на ацетабулумот. Високите фрактури предните колумни можат да го вклучат целиот преден дел на колкот. Пелвисот и илиопектиналната линија комплетно се расејани. Медијалната транслација на целиот покрив или дел од покривот е типична за поместување кај високите или средните фрактури на предните колумни.

Попречните (трансверзалните) фрактури го поделуваат колкот на два дела. Хоризонтално раселената фрактурна линија преминува преку ацетабулумот на променливо ниво. Тогаш колкот е поделен на супериорен и инфериорен дел. Супериорниот дел е составен од ala ilium и дел од покривот на ацетабулумот. Долниот дел на коската, ишиопубичниот сегмент, се состои од недопрен foramen obturatorium со предни и задни ѕидови на ацетабулум.

Слика број 12, попречна (трансверзална) фрактура.

Т-формата на фрактура е слична со попречната (трансверзална) фратура освен додатокот (вертикална поделба) низ должината на квадрилатералната површина и fossa acetabularis, која ја дели предната колумна од задната колумна. Присутна е асоцирана фрактура на инфериорниот пубичен рамус.

Слика број 13, Т-форма на фрактура, гледка од обтураториум.

Кај фрактури и на двете колумни, предната и задната колумна се оделени една од друга, сите зглобни сегменти се недопрени од задниот дел на илиумот, кој останува сврзан со сакрумот. Фрактурите на двете колумни се асоцирани со спур знак, кадешто работ на фрактурата на недопренато постериорно илијачно крило се гледа видливо во однос на медијално растурените зглобни површини на obliquus obturatorium на радиографска слика. Овој знак е патогномичен за скршеници на двете колумни.

Слика број 14, Фрактура на двете колумни, тридимензионална реконструкција, антеропостериорна гледка.

 AO-ASIF класификација

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen – Association for the Study of Internal Fixation (AO-ASIF) класификација е повеќе сеопфатна како што е прикажано на сликата подолу. Таа се состои од:

  • Тип А фрактури – вклучува еден ѕид или колона (антериорна или постериорна);
  • Тип В фрактури – ги вклучува и двете (антериорна и постериорна) колумна, но без биколумнарните фрактури (трансверзална фрактура, Т-облик фрактура, антериорни со постериорни хемитрансверзални вид на повреди);
  • Тип С фрактури – биколумнарни фрактури со покривот на ацетабулумот како посебен фрагмент.
  •                                                                                                                                            Слика број 15, AO-ASIF класификација.

Педијатриски ацетабуларни фрактури

Педијатриските ацетабуларни фрактури се класифицирани како:

  • Тип А – мали фрагменти кадешто обично се гледаат дислокации;
  • Тип В – линеарни фрактури со стабилен колк, овие фрактури генерално се јавуваат со пелвичните фрактури и кои се единствен тип на фрактура кадешто силата не е преку главата на фемурот, туку преку пелвисот. Тип В фрактурите генерално се стабилни и не бараат некој посебен специфичен третман;
  • Тип С – линеарни фрактури со нестабилност во колкот;
  • Тип D – овие се централни фрактурни дислокации, ја имаат најсиромашната прогноза дури и по оперативниот третман, варијанта е Валтер фрактурата, која настанува преку ацетабулумот и ишиумот, која се дислоцира медијално.

Педијатриските ацетабуларни фрактури се многу важни, во која трирадијатната ‘рскавица (cartilago ypsiloformis) останува отворена се до приближно 12 годишна возраст. Затоа, ако ацетабулумот е повреден пред неговото затворање, може да настане пореметување во растот, водејќи до плиток ацетабулум и прогресивна сублуксација на колкот. Спротивно на ова, кај пациентите над 12 години шансата за нарушено растење е минимална.

Bucholz и неговите помошници признале два типа на физеални нарушувања со трирадијатната ‘рскавица (cartilago ypsiloformis), кои можат да бидат:

  • Тип I или II, Салтер-Харис повреди: овие имаат добра прогноза за континуиран раст на ацетабулумот;
  • Тип IV Салтер-Харис (crush) повреди: овие имаат лоша прогноза, со предвемено затворање на трирадијатната ‘рскавица (cartilago ypsiloformis) поради формација на медијален коскен мост.

Dora и нејзините помошници следиле 10 пациенти со посттрауматска ацетабуларна дисплазија и објавиле дека сите 10 пациенти демонстрирале забележителна ретроверзија над 27 степени, кадешто контралатералниот ацетабулум покажал 23 степени на антеверзија, просечниот агол на централниот раб бил 9.5 степени. Колкот обично бил во латерална и каудална позиција, значителен постеролатерален дефицит бил забележан.

 Епидемиологија

Точната инциденца за ацетабуларните фрактури низ светот не е позната. Студии за верување и траума центри покажале стапка на фрактури на карлицата и ацетабулумот од 0.5 до 7.5%.

Peltier објавил инциденца од 24% на фрактури низ серија на возрасни карлични фрактури. Reed документирал дека околу 5-10% од педијатриските фрактури на пелвисот вклучуваат и фрактури на ацетабулум.

Прогноза

Фактори кои влијаат врз прогнозата се следните:

  • Силата на енергија, односно висока енергија наспроти ниско енергетска траума;
  • Локација, нестабилност поврзана со супериорниот покрив на ацетабулумот, постериорниот ѕид, како и фрактури на колумните;
  • Степен на зглобно изронување кај ацетабулумот и главата на фемурот;
  • Степен на дислокација;
  • Поврзани повреди.

Фактори од третманот кои влијаат врз прогнозата се квалитетот на редукцијата, која идеално го враќа конгруитетот, како и квалитетот на фиксацијата, која идеално ја враќа стабилноста.

Прогнозата може да биде погодена и од компликациите, како што се:

  • Аваскуларна некроза;
  • Метал во зглобот;
  • Хондролиза;
  • Сепса;
  • Хетеротропична осификација;
  • Невроваскуларни повреди.

Неколку студии ја имаат потврдено врската помеѓу степенот на редукција и подобриот долготраен резултат. Меѓутоа, многу студии докажале дека иако се постигнати овие цели, посттрауматскиот артритис се јавува кај околу 30% од пациентите. Фактори кои придонесуваат до посттрауматскиот артритис се:

  • Нецелосна редукција;
  • Остеохондрални дефекти или во ацетабулумот или во главата на фемурот;
  • Хондролиза при зглобна траума за времето на повредата;
  • Аваскуларна некроза на главата на фемурот или на ацетабулумот.

Откако ќе се развијат симптомите на посттрауматскиот артритис, опциите за третман генерално се лимитирани на артропластика на колк и артродези.

 Историја и физички преглед

Природата и механизамот на повредата помагаат при предвидување на видот на фрактурата и придружните повреди. Треба да се утврди преморбидната ниво на функција и статус на зглобот. При присутство на артроза, целосната замена на колк би била подобра опција за разлика од отворена редукција на фрактурата на ацетабулумот.

Поврзаните повреди се исто така важни за проценка. Пацентите често имаат повеќе трауматски повреди, како и голема веројатност дека всушност и има поврзани повреди (50% од пациентите имаат поврзани повреди). Физичкиот преглед и анамнезата треба внимателно да се земат и извршат, бидејќи постојат многу суптилни поврзани повреди кои можат да не се идентификуваат. Треба да се направи следното:

  • Мерење на виталните параметри: животозагрозувачки повреди на градниот кош, абдоменот и черепот мора да се приоритет, се применуваат основните принципи за траума и реанимација, бидејќи многу фрактури на ацетабулумот се поврзани со тешка траума;
  • Поврзани повреди: поврзани повреди на ногата можат да бидат во форма на фрактура на пателата или горниот дел на тибијата, или пак на ligamentum cruciatum posterior (LCP), што укажува за механизамот на повредата, поврзани фрактури на вратот на фемурот исто така можат да бидат присутни, кои можат да влијаат врз менаџирањето на третманот на фрактурата на ацетабулумот. Поврзани фрактури на пелвисот се сретнуваат кај 20% од пациентите;
  • Исто така многу е важно да се исклучи повредата на цревата и уринарниот тракт, кои одлучуваат за видот на третманот на фрактурата на ацетабулумот, највеќе за отворената редукција на фрактурата на ацетабулумот.

Локалниот ортопедски преглед вклучува проценка на следното:

  • Позиција на долните екстремитети: при постериорна дислокација, дали е аддуктиран, флектиран или внатрешно ротиран колкот; при предна дислокација, дали е абдуциран или надворешно ротиран колкот. Еверзија на ala iliaca со spina iliaca anterior superior е повеќе латерално поставена, кој претставува суптилен поим за централна дислокација;
  • Кожа: ги вклучува локалните рани, гребаници или внатрешни раздеротини (degloving injuries);
  • Morel-Lavele лезија: затворена раздеротина (closed degloving injuries) се случува во областа на големиот трохантер, кадешто поткожното ткиво е истргнато од поткожната фасција формирајќи шуплина, која го става ова ткиво на ризик за инфекција и/или лошо лекување;
  • Абдукција и аддукција на колкот: за да се детектира инстабилност (мануелна тракција може да помогне во утврдувањето на вертикалниот инстабилитет);
  • Нееднаквост на нозете: може да биде суптилна индикација за присутство на затворени интраартикуларни фрагменти;
  • Невролошки преглед: за да се исклучат предоперативната парализа на скијатичниот или латералниот поплитеален нерв.

 

Пристап на размислување

Комплицираната анатомија на потребите на ацетабулумот бара јасна визуелизација на фрактурите и нивните односи едни со други, како и остатокот од карлицата доколку се планира анатомска реконструкција на ацетабулумот. Можат да се користат следните начини на обработка:

  • Нативна рентгенографија: карлицата со колковите (антеропостериорна гледка), Џудет гледка, и доколку е потребно, да се визуелизира влезните и излезните гледки на карлицата (во случај со истовремена карлична повреда);
  • Компјутеризирана томографија (КТ): обична, како и тродимензионална реконструкција;
  • Доплер ултрасонографија или венографија може да се извршат во случај кога постои сомневање за длабока венска тромбоза.

 Лабораториски истражувања

Лабораториски истражувања кои би помогнале при фрактура на ацетабулумот се:

  • Ниво на хемоглобин и хематокрит;
  • Крвна група;
  • Рутинска евалуација за соодветноста за анестезија и голема операција.

 Нативна рентгенографија

Карлицата заедно со колковите

Ова е суштински радиограф при кој може да се покаже:

  • Поврзани карлично прстенски фрактури независно од ацетабуларната фрактура минувајќи низ илијачното крило, foramen obturatorium, или sacrum;
  • Дислокација или уништување на еден или повеќе зглобови во карличниот прстен;
  • Квалитет на коските;
  • Ретко, билатерална ацетабуларна фрактура;
  • Вршење увид и на самата ацетабуларна фрактура.

Овој став овозможува визуелизација на шесте основни радиолошки маркери на ацетабулумот, како што се:

  • Границите на предниот ѕид (ацетабуло-обтураториумска линија) и задниот ѕид на ацетабулумот;
  • Покривот или куполата на ацетабулумот;
  • Мали фрактури по Köhler;
  • Илиоишијална линија на Duverney-Parent;
  • Карличен влез;
  • Линијата на карлицата.

 Интерпретација на снимки

Интерпретацијата на сликите се базира на нормалните радиографски линии на ацетабулумот и секоја линија што претставува. Нарушување на било кои од нормалните линии на ацетабулумот претставува фрактура во тој дел на линијата. При антеропостериорно гледиште, долните ¾ од илиопектиналната линија претставува карличниот обод и е обележје на предната колона.

 Третман

Индикација за отворена редукција и интерна фиксација (ORIF) кај пациенти со фрактура на ацетабулумот се:

  • Сите раселени фрактури;
  • Непроменет агол помал од 30 степени;
  • Неуспех да се постигне или одржи концентрична редукција;
  • Фрактури кои имаат агол од 45 степени или помалку, на предниот агол 25 степени или помалку, постериорен агол од 70 степени и помалку, перзистентен инстабилитет по затворена редукција;
  • Затворени интраартикуларни фрагменти или импакција на зглобната површина;

Неоперативниот третман треба да се разгледува преку следните околности:

  • Непоместени фрактури;
  • Поместени фрактури, доколку следните состојби се наоѓаат: голем дел од ацетабулумот останува недопрен и главата на фемурот останува соодветна на овој дел од ацетабулумот, секундарна конгруентност е присутна само при умерено поместување на фрактури на двете колумни и пациентот се јавува на преглед >3 недели по повредата;
  • Мали постериорни фрактури на ѕидот на ацетабулумот, кои се поврзани со стабилен зглоб на колкот;
  • Доколку операцијата е контраиндицирана.

Контраиндикациите за хируршки третман вклучуваат:

  • Тешка системска болест или средно откажување на повеќе органи, секундарна политраума, системски инфекции и сепса;
  • Локална инфекција, екстремна остеопороза;
  • Релативна контраиндикација е артрозата.

 Иднина и контроверзии

Како техниките се подобруваат, имаџинг техниките се користат се повеќе и повеќе во фрактурите на ацетабулумот. Brown и неговите помошници објавиле користење на компјутерски генерирани тридимензионални (3Д), компјутерска томографија (КТ), подвижни слики за предоперативно планирање на вметнување на игли и др., како и употреба на стереолитографија (восок или пластичен 3Д модел на анатомија на коската) за да се развие компјутерски генериран ‘’clip on’’ со цел прецизно поставување на плочи и завртки. Овие нови технологии обезбедуваат прецизни информации за моделите на фрактура и овозможува ефективно предоперативно планирање и и точно снимање на ацетабуларните фрактури. Citak и неговите помошници објавиле 3Д виртуализиран плански модел за редукција на ацетабуларната фрактура.

Најдобар модалитет за профилаксата за предоперативната длабока венска тромбоза останува контроверзна, повеќе опции се достапни, но сегашниот тренд е употреба на секвенцијални уреди за компресија за профилакса во предоперативниот период. Слично на ова, најчеста форма на профилакса против хетеротропичната осификација останува контроверзна, но индометацинот се чини дека се користи највеќе во моментот.

Терапијата се состои од следните чекори:

  • Реанимација на пациентот, основно и напредно одржување во живот;
  • Дијагноза, клиничка и радиолошка, кога пациентот ќе се стабилизира;
  • Третман за повредите опасни по живот (повреди на глава, гради, стомак) и други повреди;
  • Ургентна редукција на дислокациите.

Лесно затворената редукција на постериорните дислокации се прави врз основа на итна база. Менаџментот на централната фрактура или дислокација вклучува употреба на тешка надолжна скелетна тракција со горна тибијална или ниска феморална Steinmann-ова игла или, доколку е потребно, латерална кожна тракција на горниот дел на натколеницата. Редукција под општа анестезија може да биде потребно. Ова се прави при скелетна тракција. Некои ортопеди не препорачуваат употреба на игла за латерална тракција на горниот дел од фемурот, бидејќи тоа делува како инфективен фокус и може да ја оневозможи операцијата.

 Хируршко планирање

Предоперативна евалуација

Предоперативната евалуација се користи за да се исклучат други повреди, или доколку други повреди се присутни, да се формира план за лекување на истите. Предоперативната евалуација се состои од следново:

  • Сигурност дека пациентот медицински е стабилен за операција;
  • Вид и планирање на доволна количина на крв според видот на групата на крв на пациентот, може да се појави значајно крварење за време на операцијата;
  • Предоперативен план со обична радиографија (антеропостериорен дел), КТ, одржување на коскениот модел за време на операцијата, со напредокот на технологијата возможно е да се направи 3Д модел на видот и патот на фрактурата и предоперативно планирање на позицијата на интерфрагментарните завртки;
  • Да се утврди времето за операциониот зафат. Идеално време за операција е времето помеѓу 3 и 10 ден по повредата.

Во однос на оптималното време за оперативен третман, најдобро е да се чека 2-3 дена по повредата, со цел крварењето од интрапелвичните крвни садови да се смири. Сепак, не е препорачливо да се чека многу долго, бидејќи хирургијата станува посложена по 2-3 недели од повредата. Ако операцијата се изведува после 3 недели од повредата, можни се разни проблеми, како:

  • Зголемена загуба на крв;
  • Загуба на дефинициите на линиите на фрактурата, што може да предизвика потешкотии во редукцијата;
  • Потешкотии во идентификација на виталните структури, што доведува до зголемување на шансите невроваскуларна штета или други компликации;
  • Контракција на меките ткива, што доведува до потешкотии во мобилизација на фрагментите на фрактурата.

Dailey и неговите помошници дошле до сознание дека доколку двете колони и предната колумна со постериорна попрачна фрактура се поврзани со голема загуба на крв, подолго операционо време, подолг болнички престој од фрактури на задниот ѕид. Не биле забележани никакви разлики во параметрите кога раната фиксација (≤48 часа) била споредена со касниот третман (>48 часа).

Избор на хируршки пристап

Изборот на пристап обично е диктиран од анатомијата на фрактурата, но тоа исто така зависи и од личните преференци и искуство на хирургот. Упатство за избор на пристап:

  • Антериорна фрактура, цефаладно до илиопектиналната еминенција – илиофеморална;
  • Антериорна фрактура, пациенти со сериозни повреди бараат изложеност на симфизата или квадрилатералната плоча – илиоингвинална;
  • Заден ѕид/колона, Kocher-Langenbeck зафат;
  • Попречно со заден раб, Kocher-Langenbeck или транстрохантерична;
  • Попречно без заден раб, во зависност од ротацијата на фрактурата;
  • Т-форма, во зависност од моделот на фрактурата, илиоингвинална/Kocher-Langenbeck/комбинирана/екстензилна;
  • И двете колони, илиоингвинална, модифицирана илиоингвинална, комбинирана, екстензилна.

На овие изложености, најчесто користени се илиоингвиналната изложеност за предна колумна, како и изложеноста на Kocher-Langenbeck зафат за предна колумна. Артроскопијата се користи во одредени случаи на ацетабуларни фрактуриза да се отстранат интраартикуларните лабави фрагменти. Сепак, потенцијално фатални компликации, како интраабдоминален компартмент синдром поради екстравазација на течност под притисок се пријавени при извршување на артроскопијата.

 Постоперативна рехабилитација

Целите на постоперативниот менаџмент се да се зголеми функционалната состојба на пациентот, да се олесни почетокот на враќањето на функцијата, како и откривање на компликации брзо, третирајќи ги соодветно.

Општи мерки

Операцијата на ацетабулумот може да биде долга и комплицирана и може да биде пропратена со големо губење на количество на крв. Според тоа, треба да се мониторира електроцитниот баланс, а крвта треба да се посвети на одржувањето на нивото на хемоглобин над 9 g/dL.

Болката е еден од најважните аспекти на постоперативниот третман на пациентите кои биле изложени на операција на ацетабулумот, најдобар начин за да се обезбеди намалување на болката е со помош на континуирана епидурална инфузија со опијати. Ова ја намалува потребата за системска администрација од аналгетици значително.

Исхраната е често занемарен аспект на рехабилитацијата, особено кај пациентите со повеќе повреди. Овие пациенти се здобиле со тешки трауми и имаат тенденција да одат во тежок негативен азотен баланс, освен ако исхраната спцијално се проценува. Тие често имаат и поврзани абдоминални повреди кадешто исклучува цревното хранење. Овие пациенти треба да се стават на парентерална хипералиментација за да се обезбеди најдобар нутритивен статус.

Пациентите често се под уринарен катетер. Мора да се превземаат мерки за да се спречи катетерот да биде извор на сепса и според тоа, катетерот да се исфрли што е можно побрзо. Заштитата на дебелото црево е исто така многу важно. Пациентите може да имаат констипација и да бараат висока доза на течности, храна богата со растителни влакна и столицата да биде мека, кашеста. Клизмата може да биде оправдана доколку овие мерки се неуспешни.

Локални мерки

Пациентите со едноставни фрактури, како на пример на задниот ѕид, не треба да се ставаат на тракција но треба да бидат ограничени во кревет на првиот постоперативен ден. Пациенти со потешки фрактури можат да се стават на лесна (2-3 kg) тракција додека болката се смирува, обично околу 10-14 ден.

Подолг период на имобилизација може да биде индициран доколку фиксацијата не се означи како стабилна за време на оперативиниот зафат. Подолг период на имобилизација може да биде индициран и кај екстензилните пристапи. Кај овие пациенти, рехабилитацијата треба да обрати внимание кон јакнење на абдукторите, нормално со побавно темпо.

Постериорниот дрен обично се вади по 48 часа. Ретропубичниот дрен може да остане и подолго, околу 72-96 часа. Дреновите можат да се отстранат и порано, доколку се исцеди помалку од 10 mL на ден. Скроталната елевација може да биде индицирана кај некои пациенти, бидејќи можат да развијат скротален едем.

Програмот за вежби го вклучува следното:

  • Пациентот мора да се научи да прави статички контракции на quadriceps femoris предоперативно и мора да започне со нив постоперативно, кога ќе се чувствува спремен за нив;
  • Пациентот мора да започне и со мобилизација на зглобовите (скочниот зглоб), особено дорзифлексија првиот постоперативен ден, ова не само што го спречува развојот на ‘’foot drop’’ на зглобот, но исто така помага и во циркулацијата на крвта во долните екстремитети и се бори против развивање на длабока венска тромбоза;
  • Пациентот треба да започне со вежби за горните есктремитети, вежби и едукација за носење на патерици, јакнење на мускулите на ротаторната манжетна, вежби со оптоварување на горните екстремитети;
  • Динамични вежби за квадрицепс можат да се започнат веднаш штом пациентот може да седне, неговите нозе да висат од креветот, обично 5-7 дена.

Сутурите обично се отстрануваат од 10 до 15 дена, илиоингвиналните рани понекогаш им е потребно повеќе време за да зараснат.

 Компликации

Компликациите при фрактура на ацетабулум се делат на рани и касни компликации.

Рани компликации

Смрт

Смртта може да резултира од поврзани повреди или од тромбоемболии, како што е масивната белодробна емболија. Целовкупната смртна пријавеност при фрактури од ацетабулум е во опсег од 0.2-5%. Смртноста може да биде зголемена кај пациенти постари од 60 години.

Инфекции

Предиспонирачки фактори за инфекција:

  • Присутство на рани, триење, гребнатинки во близина на оперативното поле или на близо растојание;
  • Голема изложеност на соголено меко ткиво и деваскуларизација;
  • Пролонгирана операција;
  • Формирање на хематом (особено во ретропубичниот простор);

Профилактички мерки:

  • Ран и агресивен третман на раните/инфективните фокуси;
  • Профилактички антибиотици ден пред операцијата кои продолжуваат постоперативно, особено при илиоингвиналниот пристап;
  • Употреба на вмшмукувачки дренажи за да се спречи формирање на хемато, како и презицно внимание кон хомеостазата интраоперативно;
  • Рано препознавање и евакуација на хематоми.

Менаџментот се состои од следното:

  • Рано препознавање;
  • Антибиотска терапија;
  • Темелен хируршки дебридман и острстанување на сите некротични остатоци;
  • Отстранување на сите лабави импланти;

Доколку инфекцијата комуницира со зглобот, чистењето и дрнажа на зглобот се од суштинско значење. Смртноста може да биде зголемена кај пациенти над 60 години. Доколку колкот покажува инфективни занци за артроза, може да се примени ексцизија со артропластика.

Оштетување на нервите

Следните нерви можат да бидат вклучени доколку има оштетување:

  • sciatus;
  • cutaneous lateralis;
  • femoralis;
  • pudendus и др.

Васкуларни повреди

Повреди можат да се случат на:

  • superior glutealis;
  • femoralis;
  • femoralis;
  • iliaca externa.

Тромбоемболија

Тромбоемболијата претставува една од најзначајните компликации при фрактура на ацетабулум. Преваленцата е околу 1-5%, значителна инциденца е 4%, според Јudet и Letournel.

Емболијата обично потекнува од проксималните големи вени на долните екстремитети. Постои голема разлика помеѓу преваленцата на клиничка евидентна длабока венска тромбоза (2.3-5%) и длабока венска тромбоза преку васкуларно тестирање (до 60%). Сепак, се користат рутински методи како Доплер ехосонографија која всушност и не е добра за откривање на проксималната длабока венска тромбоза. Затоа, некои форми на антикоагилантна профилакса се препорачуваат кај пациенти со висок ризик.

Касни компликации

Аваскуларна некроза

Judet и Letournel пријавиле инциденца од 6,6% за аваскуларна некроза. Инциденцата за аваскуларна некроза на главата на фемурот по централна скршеница е околи 1,6%, при предна дислокација е 1,5%, постериорна дислокација 7,5%. Клучни точки:

  • Некрозата на главата на фемурот практички е невозможна да се спречи;
  • Траумата по несреќата скоро секогаш ја одредува иднината на главата на фемурот;
  • Без оглед на квалитетот на редукција, аваскуларна некроза секогаш може да се случи;
  • Инциденцата за аваскуларна некроза е најниска доколку оперативниот зафат се изврши во првите 24 часа;
  • Времето на презентацијата на аваскуларната некроза е 3-18 месеци;
  • Медицинскиот третман не влијае врз текот на некрозата.

Посттрауматски остеоартритис

Инциденцата за остеоартитис во литературата е 3-48%.

Хетеротопична осификација

Инциденцата за хетеротопичната осификација е различна при различни хируршки пристапи:

  • Kocher-Langenbeck – 19%;
  • Илиоингвинален – 9%;
  • Дупли пристапи – 50-60%.

Протокол за мобилизација

На првиот постоперативен ден, може да се почне со статички контракции на m. quadriceps femoris.

На 2 или 3 ден се започнува со пасивна континуирана мобилизација со опсег ограничен до околу 60 степени во првите три дена, со цел да се избегнат тензии во раната.

Од 3-7 ден се изведуваат динамички вежби за m. quadriceps femoris. Откако болката ќе се намали, пациентот може да започне со обука за потпазувни патерици. (БЕЗ ОПТОВАРУВАЊЕ НА ОПЕРИРАНАТА НОГА, само е можно нежно допирање на подот со прстите или петата!). активна флексија, екстензија и абдукција може да се прават на здравата нога при стоење со патерици.

Физикалната терапија е насочена кон враќање на мускулната сила на колкот, особено на абдукторите. Активна аддукција и пасивна абдукција се строго контраиндицирани за време од 4 недели кај пациенти со екстендиран илиофеморален пристап.

8-12 недели, оптоварувањето е ограничено. Комплетното оптоварување на оперираната нога е дозволено само кога на рентген сликата ќе се види дека фрактурата е санирана, тоа е обично околу 12 недели, по 12 недела првично се отфрлаат патериците и доколку е потребно едукација на пациентот за повторно воспоставување на нормалниот од без патериците, без страв за газење на оперираната нога и сл.

После 1 година, доколку не постојат никакви компликации, едукација за враќање на спортските активности. Доколку се појави болка или некоја компликација за време на вежбите на истегнување, предстартните вежби, овој вид на вежби се избегнуваат и опоравувањето се пролонгира.

 

 

Пишува :Денис Арсовски Дипл.Физиотерапевт Специјалист по рехабилитација при ортопедија,трауматологија и хирургија . Генерален секретар на Македонско физиотерапевтско здружение

 Во соработка со македонското Физиотерапевтско здружение